Gjesteblogger øyelege Ingeborg Lund Grønning: Store utfordringer i øyefaget

Gjesteblogg av Ingeborg Lund Grønning, overlege ved øyeavdelingen i Moss, Sykehuset Østfold

Jeg vil takke Civita for å ta opp et veldig viktig tema i sitt notat nr 8 2015 ”Avtalespesialistene i helsevesenet” om hvordan vi klokest skal benytte helseressursene slik at pasientene får best mulig behandling. Jeg vil med dette gjerne få gi min kommentar til de store utfordringene i øyefaget.

Øyefaget har de siste årene hatt økende kapasitetsproblemer, særlig pga den eksplosive økningen av intravitreal injeksjonsbehandling fra 2007 og frem til i dag.  (Intravitreal betyr: i vitreus. Vitreus er geleen som ligger inne i øyet, bak linsen. Altså settes medikamentet med en sprøyte inn i denne geleen.)

Eldrebølgen

Vi har lenge visst at med eldrebølgen ville det bli en betydelig økning av pasienter som trenger behandling for ulike øyesykdommer. I KONUS-rapporten fra norsk øyelegeforening fra 2012 om fremtidige utfordringer i øyefaget generelt og norsk øyehelsetjeneste spesielt, er det beregnet en økning av Aldersrelatert makuladegenerasjon (AMD), grønn stær (glaukom) og grå stær (katarakt) på 76 prosent fra 2010 til 2030. Vi vet allerede nå at økningen er langt større for AMD-pasientene, som er hovedgruppen som får intravitreal behandling.

Krevende situasjon

Glaukompasientene behandles hovedsakelig hos avtalespesialistene, mens sykehusene har de aller fleste behandlingstrengende AMD-pasientene. En kartlegging av aktiviteten hos sykehusene i Helse Sør-Øst RHF gjort av undertegnede for 2014, viser at økningen av intravitreale injeksjoner siden oppstart for 8 år siden har hatt et mer eksponensielt preg enn lineært.

Ved Sykehuset Østfold har det vært en økning på rundt 30 til 35 prosent pr år bare de siste to årene.  Dette er en ekstremt krevende situasjon for øyeavdelingene. Intravitreale injeksjoner er aktuelt i hovedsak ved diagnosene våt AMD, diabetes og veneokklusjoner.  Behandlingen forhindrer at pasientene mister sentralsynet. Det er et kirurgisk inngrep som er langt mer ressurskrevende pr pasient enn en vanlig poliklinisk pasient.

Behandlingen kurerer ikke sykdommen, bare holder den i sjakk, og den må gjentas med faste intervaller på 4-12 uker, år etter år.  Derved rekrutteres stadig nye pasienter uten at særlig mange kan avsluttes. Resultatet er at injeksjonspasientene nå spiser opp det meste av kapasiteten ved øyeavdelingene.

Begrenset avlastning

Salderingsposten for sykehusene blir poliklinikken og kirurgien. Poliklinikken på mange av sykehusene består hovedsaklig av pasienter som er for syke eller for kompliserte til å kunne overføres til avtalespesialistene. For ti år siden hadde sykehusene mange kontroller som like godt kunne vært tatt hånd om av avtalespesialistene, men dette har endret seg. Det er derfor begrenset hvor mye avtalespesialistene nå kan avlaste sykehusene med deres pasienter.

Kompliserte pasienter som krever mye tid og mange ulike undersøkelser, gjør selvfølgelig at effektiviteten på sykehus blir lavere enn i avtalepraksis. I tillegg har sykehusene ansvar for å utdanne nye spesialister, hvilket også er tidkrevende og gjør effektiviteten lavere. Det er derfor ved sammenlikning av effektivitet ikke naturlig å sette sykehusavdelingene opp mot avtalespesialistene, da dette blir å sammenlikne to felter med veldig ulike rammer.

Å øke antall avtalespesialister vil ikke hjelpe mye på ventelistene på sykehusene, da pasientene som oftest ikke venter på undersøkelser / behandling som også tilbys hos avtalespesialistene. Så langt har det heller ikke vært aktuelt med utdannelse av LIS (leger i spesialisering) i avtalepraksis. Et av ankepunktene fra avtalespesialistene mot å delta i opplæring av LIS er også nettopp dette, at effektiviteten deres da vil gå ned.

Katarakt i avtalepraksis

Sykehusavdelingene skal ha høy kompetanse på kirurgi, og dette gjelder også kataraktene. Avtalespesialistene har siden 1999 hatt anledning til å operere katarakt (grå stær), hvilket har avlastet sykehusene mye. Når kataraktene blir for kompliserte, kan avtalespesialistene henvise til øyeavdelingen ved sitt lokale sykehus, hvor man har kompetanse og utstyr til kompliserte katarakter.

Med det økende injeksjonsantallet, er det imidlertid stadig mindre tid til kataraktkirurgi på sykehusene. Det er også flere sykehus som sliter med å få tak i nok katarakter, da det er for mange pasienter som opereres av avtalespesialistene i samme fylke. Det finnes anbefalinger internasjonalt angående hvor mange kataraktoperasjoner hver enkelt kataraktkirurg bør gjennomføre hvert år for å holde god kvalitet og ha lav komplikasjonsfrekvens. Dette tallet må selvsagt være høyere for de som skal takle i hovedsak kompliserte kataraktoperasjoner, enn de som i hovedsak skal ha enklere operasjoner.

Slik pendelen har slått nå, har avtalespesialistene med sin avtale om 500 katarakter i året, oftest ikke problemer med å opprettholde volum som er anbefalt. Samtidig ligger tallene for antall kataraktoperasjoner pr kirurg ved mange av øyeavdelinger langt under dette. Dette er ikke en utvikling som er ønskelig, verken når det gjelder å sikre kvalitet og beholde kompetanse på sykehus, eller den viktige oppgaven det er å sikre opplæring av nye kirurger. At det i tillegg også henvises for få enkle katarakter til flere sykehus, gir store utfordringer for opplæringen.

Ikke bærekraftig

I følge KONUS-rapporten er det også bekymringsverdig lav utdanningskapasitet av øyeleger i Norge, og ikke bærekraftig for faget. Dette vil få store konsekvenser i årene fremover. Derfor er det viktigste for øyefaget i første omgang opprettelse av mange nye LIS-stillinger over hele landet.   Det hjelper ikke å opprette mange nye spesialiststillinger, hvis vi om få år ikke har noen til å bemanne dem.

Min konklusjon er at det mangler ressurser i øyefaget både på sykehus og hos avtalespesialistene, men at skoen trykker aller mest hos sykehusene akkurat nå. De fleste øyeavdelinger er ikke bemannet til å takle den enorme økningen av pasienter som trenger intravitreale injeksjoner, og denne store pasientgruppen fortrenger svært mange andre pasientgrupper som også har behov for behandling og oppfølging.

De økonomiske rammene til de enkelte øyeavdelingene er ikke så store at man kan klare å løse dette bare på et lokalt plan. Helseforetakene er derfor nødt til å engasjere seg i hva slags øyehelsetjeneste som ønskes. Det er nødvendig med mange ulike tiltak i nær framtid, og i mine øyne er følgende de viktigste:

1. Utdanne langt flere øyespesialister, og derved også øke kapasiteten på øyeavdelingene.
2. Styrke kataraktkirurgien ved sykehusene. Sette tak på hvor mange kataraktkirurger som kan operere utenfor sykehus i områder med overkapasitet.  Helseforetakene bør gjøre en kartlegging av det totale behovet for kataraktkirurgi i sine fylker.
3. Gi like konkurransevilkår for sykehus og avtalespesialister når det gjelder kataraktkirurgi. Pr i dag får avtalespesialistene betalt for begge øyne ved bilateral kirurgi samme dag, mens sykehusene kun får betalt for ett.
4. Merke en del avtalehjemler for kun oftalmomedisin.
5. Tillate avtalespesialistene å bruke vikar i feriene sine, hvilket kan frigjøre kapasitet.
6. Gjøre en grundig kartlegging for og imot om intravitreale injeksjoner kan gjøres i avtalepraksis. Kreves i tilfelle at det opprettes en K-takst (Kirurgi-takst).
7. Øke antall spesialiststillinger både på sykehus og i avtalepraksis, men ikke på bekostning av betydelig opprustning av utdanningen av nye spesialister.

Kilder:

1. KONUS-rapporten. Norsk oftalmologisk forening 2012.  http://legeforeningen.no/PageFiles/67027/KONUS-rapport%20final%202012_290812.pdf
2. Forfatterens egne tall