Det er prisverdig at Legeforeningen nå går i bresjen for å få utredet alternativer til helseforetaksmodellen. Men det er synd at utredningen begrenses til de fire alternativene ”Magnussen-utvalget” la frem på Legeforeningens landsstyremøte 26. mai. Disse er intet annet enn variasjoner av dagens styringsmodell og vil snarere gi ledersjiktet åpning for mere administrasjonsvekst enn mere pasientbehandling.
Sterke røster innen Legeforeningen ønsker en endring av helseforetaksmodellen innført av helseminister Tore Tønne (Ap) i 2002. Dette var hovedtema under den politiske debatten på Legeforeningens landsstyremøte den 24.-26. mai i år som ble innledet av leder i overlegeforeningen Jon Helle og leder i Yngre legers forening, Christer Mjåset.
Legeforeningens krav
– En ny styringsmodell for sykehusene må vektlegge åpenhet, involvering, kvalitet og pasientsikkerhet i større grad enn i dag. Regjeringen har nedsatt Kvinnsland-utvalget, ledet av tidligere administrerende direktør for Helse Bergen Stener Kvinnsland. De skal se nærmere på nye modeller for organiseringen og styringen av helseforetakene.
– I vårt innspill til utvalget har vi lagt vekt på å sikre regional forankring, redusere antall styringslag, mer makt og myndighet til sykehusene, investere i bygg og medisinskteknisk utstyr og mer åpenhet, involvering og fokus på pasientsikkerhet, sa Helle.
Legeforeningen vedtok i tillegg i 2015 «Bedre styring, organisering og ledelse i spesialisthelsetjenesten» som eget satsingsområde. I den forbindelse har man satt i gang et eget eksternt utredningsarbeid som skal se nærmere på alternativer til dagens foretaksmodell.
Arbeidet ledes av professor i helseøkonomi ved NTNU, Jon Magnussen. Han var til stede under landsstyremøtet for å presentere rapporten «Mellom politikk og administrasjon» og diskutere alternativene med landsstyret.
Fire modeller
– Politikk versus administrasjon og sentralisering versus desentralisering er viktige faktorer for hvilke modeller og alternativer vi ender opp med, sa Magnussen, under sin presentasjon av arbeidet med rapporten. Men slik er det ikke. Faktorenes orden er ikke likegyldig.
Magnussens driver snarere en systemtro tåkelegging av premissene enn å gi oss sentrale faktorer en vellykket fremtidig spesialisthelsetjeneste hvis viktigste berettigelse er pasientbehandling. Det fordrer først og fremst at det utredes hvordan våre offentlige sykehus – som er landets største og mest høyteknologiske prosessindustri med en høyt lønnende medisinske ekspertise – kan drives effektivt for å dekke pasientenes tjenestebehov.
En fremtidsrettet utredning må derfor ta utgangspunkt i at sykehusenes hovedoppgave er å gi pasientene rask diagnose etterfulgt av adekvat behandling ikke om de skal være underlagt en sentral- eller desentralisert styring. Målet må være å sørge for at sykehusene utnytter alle sine ressurser for en optimal pasientbehandling i henhold til lovpålagte sikkerhets- og kvalitetskrav og at den administrative delen krympes.
Det er i pasientenes interesse at tilbudet styres av pasientenes etterspørsel, at offentlige og private sykehus konkurrerer på like vilkår, at offentlig helseforsikring følger pasientene og at pasientene ikke sviktes ved byråkratiske etablerte systemer og triksing med ventelister.
Disse faktorene var ikke en del av – hvis overhodet nevnt – i verken Magnussen-rapporten eller de fire følgende alternativene han presenterte på Legeforeningens landsstyremøte som i praksis bare består av én forvaltningsmodell, to rene foretaksmodeller og én hybridmodell:
Modell A: Regionale helseforetak, underliggende helseforetak (justert versjon av dagens tre-nivå modell)
Modell B: Regionalisert direktorat (departement) – underliggende helseforetak med sykehus (to-nivå modell)
Modell C: Regionale helseforetak, underliggende sykehus (to-nivå modell hvor det nederste nivået (HF) forsvinner)
Modell D: Regionalisert direktorat (departement), underliggende sykehus (dagens helseforetak avvikles, og er i praksis en forvaltningsmodell fra staten ned til de utførende sykehusene)
Klinikk eller butikk
– Vi trenger mindre butikk og mer fag i sykehusene, sa foretakstillitsvalgt ved St. Olavs hospital, Kjetil Karlsen, i en kommentar i den etterfølgende debatten.
Dette synes å være en gjennomgående tanke hos mange offentlige sykehusleger. Men det er ingen bevis for at denne meget seiglivede myten er verken sann eller fornuftig. Snarere tvert i mot. Når til og med Arbeiderpartiet har byttet ut ”postmonopolet” med ”post i butikken” bør tiden for lengst være moden for at også sykehusleger aksepterer at helsemonopolet ikke kan vare evig.
Det er nemlig i ”butikken” at kundene får det de trenger uten ventetid. Det er bare ved offentlig sykehus at ventetid er et vedvarende problem. Det er med andre ord der hvor kundene selv betaler eller der hvor deres personlige forsikring betaler – og leverandøren må konkurrere om kundene – at leveransen skjer på kundenes premisser.
Legene bør ta inn over seg slike tanker i tiden som også støttes av tidligere professor ved avdeling for helseledelse og helseøkonomi ved Universitetet i Oslo, Ole Berg. Han mener at Legeforeningen må innse at legeyrket for lengst er en del av den industrielle virkeligheten og at konkurranse om pasientene er ønskelig for å få vekk endeløse køer.
I et intervju på www.helsekøen.no (12.05.2014) belyser Berg dette med følgende eksempel:
– Hvis toalettet ditt går tett, får du rørlegger på dagen. Men hvis tårekanalen din går tett kan du faktisk komme til å måtte vente et år eller mere for å komme til øyelege.
AS-modellen
Det er avgjørende at Legeforeningen tar med alle disse faktorene i sin videre diskusjon om en ny helsemodell. Det beste alternativet vil være AS-modellen som var en av helseminister Tore Tønnes alternativer i 2001. Spørsmålet er om Legeforeningen 15 år senere er klar for slike fremtidsrettede tanker?
Magnussens rapport nevner ikke en rendyrket AS-modell hvor foretakets og det profesjonelle styrets ansvar er pålagt og garantert av aksjeloven. I sin rapport innrømmer han likevel at;
”Den viktigste prinsipielle fordelen med en foretaksmodell er at man, i sterkere grad enn i en direktoratsmodell, får en uavhengig driftsorientert enhet som (i prinsippet) kan fokusere på ”markedsvilkår” og strategisk styring av de utførende enheter, fremfor politiske interesser.
Men dessverre tar Magnussen ikke skrittet fullt ut fra sin statisk akademiske analyse til en reell og dynamisk verden ved å inkludere en høyst aktuell og påkrevet utredning av AS-modellen, noe norske sykehus og fremfor alt pasientene, ville ha vært tjent med.
Pasientenes beste
Noe av det viktigste ved AS-modellen er at den ansvarliggjør sykehusstyrene og tvinger dem til å følge norsk lov. Aksjeloven gir sykehusene et klart lovpålagt ansvar for styring og drift. Aksjeloven stiller bedriftene ansvarlig for lovbrudd på en helt annen måte enn det vi ser praktisert ved dagens offentlige foretaksmodell hvor ingen ansvarliggjøres verken for brudd på sikkerhetsrutiner eller triksing med ventelister og prosedyrekoding.
Når pasientrettighetsbrudd gjentatte ganger avsløres, fristbrudd skjules og rekkefølgen av prosedyrekoder endres for å øke inntjeningen uten konsekvenser for sykehusenes ledelse og styre, den reelle helsekøen skjules i ”interne ventelister” og sist men ikke minst når pasientpenger indirekte overføres til andre formål, slik tidligere sjef for juridisk avdeling i Legeforeningen, Anne Kjersti Befring, antyder i sin bloggartikkel ”Sykehusene bør få en annen styringsmodell” (4.5.2016), kan man ikke lenger slå seg til tåls med små justeringer på dagens foretaks- eller forvaltningsmodell slik Magnussen foreslår.
Det verste som nå kan skje, er at vi får en ny offentlig sykehusmodell som fortsatt overser lovbrudd og øker oppbyggingen av den administrative delen på bekostning av pasientbehandlingen. Erfaringene fra tidligere helsereformer ledet av offentlige forvaltningsguruer og Magnussens rapport ”Mellom politikk og administrasjon” gir grunn til bekymring.
En AS-modell ville derimot kunne ansvarliggjøre sykehusene for lovbrudd slik Legeforeningen etterlyser. Offentlige sykehus bør snarest bli omgjort til ansvarlige tjenesteprodusenter innordnet aksjelovens bestemmelser og straffes for lovovertredelser på lik linje med andre bedrifter. Dette vil ikke minst være til pasientenes beste.
