Har vi for mange sykehusleger?

Uansett hvor mange ganger APs helseminister, Jan Christian Vestre, skryter av at «Vi har verdens beste helsevesen» så vet de fleste av oss at dette er langt fra sannheten. Det står ikke bare bra til med vårt offentlige helsevesen.  Norge har hatt lange helsekøer i hele dette århundre. Det verste er at dette har skjedd – uansett regjering. Mange som har fulgt utviklingen i helsekø, er nok ekstra bekymret.  Likeledes vokser bekymringene blant medlemmene i Legeforeningen. Så mange som 5000 av 15 000 offentlige sykehusleger bekreftet i foreningens medlems-undersølese for et par år siden – at de ikke trodde de ville fortsette i jobben.  Nå viser den nye NRK-serien på TV, som kalles «LIS», hvorfor også unge «LIS-leger» leger i utdannings-stillinger på offentlige sykehus, er bekymret. Styringen avler rett og slett intern usikkerhet og kaos.  På en juridisk konferanse i den ærverdige Professorboligen i Universitetshagen på Karl Johansgt 47, den 9. april i år, ble det rett og slett avslørt at det eksisterer en «lydighetskultur» – en mangel på «åpenhet» innen offentlig helsevesen. Nå er et offentlig utvalg i gang med å komme med forslag til en ny og moderne helse-styrings-modell.  Kan norsk helsevesen endelig bli kvitt den sosialistiske planøkonomien?

Redaktør Anne Beth Moslet    www.helsekøen.no

Men la meg først bringe til torgs en enkel og god løsning for å sette landets helsepolitikk på et kø-fritt helsepolitisk spor. En slik offentlig finansiert løsningen ble lansert av Arbeiderpartiets Sykehus-direktør i Akershus, Jan Erik Flatø, allerede før han ble hentet til å bistå helseminister, Tore Tønne, i det som skulle ha blitt en moderne og «kø-fri» helsemodell. Denne løsningen ble dessverre sabotert av de mektige regionale helseforetaksdirektørenes finurlige styringssystemer. Etter Stoltenbergs første  regjerings-avgang med den visjonære helseminister, Tore Tønne, som helseminister, bygget de nye Regionale Helseforetakene (RHF-ene) sakte men sikkert opp et systemet med egne «ordrereserver» i form av polikliniske helsekøer eller ventelister ved å «fase ut» eller hindre økt vekst av antall avtalespesialister. Derved stagnerte de rasjonaliseringsgevinster de effektive avtalespesialistene representerte ved å drive langt mere effektiv poliklinisk og dagkirurgisk spesialistpraksis enn de offentlige sykehusene. RHF-ene fortsatt dette styringssystemet ved å prioritere økningen av offentlige sykehusleger (blå) på bekostning av avtalespesialister (røde). Se tabell.

Så spørsmålet nå er? Hvilket system skaper helsekøer?  Spørsmålet er kort og godt hvem kan bidra til å foreslå en mere rasjonell og bærekraftig poliklinisk og dagkirurgisk helsemodell for spesialisthelsetjenesten av de som sitter i utvalget for ny helsepolitikk enn den erfarne og vidsynte tidligere Helsedirektøren i Akershus, Lars Erik Flatø, som allerede i 1998 uttalte: «Det finnes ingen kjent drivkraft som er bedre egnet til å fremme god ressursutnyttelse, kvalitet og tilfredsstillelse av pasientenes behov, enn konkurranse.»  Konkurranselovens formål er faktisk «å bidra til effektiv bruk av samfunnets ressurser» og i § 11 slås det videre fast at «utnyttelse av dominerende stilling er forbudt». Kanskje dette treffer RHF-ene?  Uansett: Her følger intervjuet om «Akershus-modellen» i tidsskriftet Legekunsten NR 2/1998:

»Helsevesenet må få mer konkurranse»

Den nye Helsedirektøren i Akershus, AP-politikeren, Lars Erik Flatø, er åpen for konkurranse og anbud i helsesektoren. Ikke minst for å presse prisene ved egne sykehus. I løpet av sine første måneder i sin nye sjefsstol har denne tidligere helsebyråkraten, forhandlet seg frem til avtaler med private helseaktører som halverer prisene i forhold til kostnadsnivået på fylkeskommunale sykehus. Han ser nå frem til en samordning av spesialisthelsetjenesten slik at man unngår dagens dobbeltkjøring med diagnoser fra både praktiserende spesialister og sykehusenes poliklinikker. 

Redaktør Anne Beth Moslet – Legekunsten NR 2/1998

Konkurranse og anbud er ikke lenger fremmedord i den fylkeskommmunale helseforvaltningen. Det er en gryende erkjennelse av at dette må til for å få fart på sykehusene. Etter noen måneder i sin nye sjefsstol, har Helse og sosialsjef i Akershus, tidligere politisk rådgiver for APs helseminister, Gudmund Hernes, Lars Erik Flatø, en klar formening om at tiden er moden for å gå nye veier i helsesektoren. Og han mener at det haster. Dette skyldes ikke minst at han ble kastet inn i den dramatiske sykehusvirkeligheten etter første dag i ny stilling. Han ble ansatt som ny helse- og sosialsjef dagen før det tragiske dødsfallet til en SiA-pasient som skapte store avisoverskrifter i desember i fjor.

• Vi er i en situasjon i Akershus som gjør at det å søke så stor avlastning som vi kan få fra private helseaktører tvinger seg frem. Vi har ikke noe annet valg.  Vi har utviklet et stivbent monopol knyttet til en tjeneste folk er avhengig av. Dette gir dem som skal yte disse tjenestene stor makt og er noe av forklaringen på endringsvegringen i offentlig sektor, sier Flatø og understreker at dette gjør at fylkespolitikerne i siste instans blir ansvarlige for en hver detalj av sykehusdriften.
• De tvinges til å rette mye oppmerksomhet mot eier- og oppdragsgiverrollen. De tvinges også til å ta stiling til streik og faggrupper. Dette stjeler oppmerskomheten fra problemstillinger som volum og kvalitet på tjenestene til pasientene. Situasjonen er uheldig. Det vil derfor være sundt med en sterkt press på det offentlige helsevesenet, sier Lars Erik Flatø til Legekunsten.

• Hvordan skal et slik press utøves?
• Det finnes ingen kjent drivkraft som er bedre til å fremme god ressursutnyttelse kvalitet og tilfredsstillelse av pasientenes behov, enn konkurranse. Jeg tror at helsevesenet vil ha godt av å bli mere utsatt for konkurranse. Man hører fra sykehusene at det ikke er mere å hente. Samtidig er det en erfaring at når det samme sykehus innfører såkalte helsedugnader – eksempelvis for ortopediske operasjoner på Røros – så går det unna på høykant.

• Hvordan åpne for helse-konkurranse i Akershus?
• Vi har i første omgang satt av fem millioner kroner til å kjøpe grå-stær og øre-nese-hals-operasjoner. I tillegg har vi avsatt ti millioner til kjøp av pasientbehandling ved Røde Kors Klinikk. De har tilbudt oss å behandle 1 600 innlagte pasienter for ortopediske operasjoner pr år.
• Når det gjelder ortopedisk kirurgi opplever vi en reell konkurranse-situasjon som gjør at mitt spørsmål til våre egne sykehus blir om de kan ta en aktivitetsøkning til en lavere pris? Den nye innsatsstyrte finansieringen gir sykehusene nye rammevilkår og aktualiserer dette med anbudsinnhenting.

• Skal både innlagt- og poliklinisk pasientbehandling konkurranseutsettes?
•   Behandling av innlagte pasienter blir ikke utsatt for åpen anbudsrunde, men et forhandlet kjøp slik vi nå har fremforhandlet med Røde Kors. Når det gjelder den polikliniske delen, vil vi satse på åpne anbudsrunder for å ta unna køene for eksempelvis katarakt- og ØNH-operasjoner. Vi har to ulike fremgangsmåter. Vi kan ha anbud for en definert sum eller å gå ut med helt åpne anbudsrunder for å ta unna køene uten noe fast beløp. Det vi åpner for med slike anbudsrunder, er å synliggjøre for våre egne sykehus at vi ønsker andre alternativer for å øke pasientbehandlingen og derved presse frem en behandling til en bedre pris enn det sykehusene i dag baserer seg på.

Halv pris i avtalepraksis?

• Er private alternativer billigere?
• Ja, vi har vist at vi kan halvere prisen ved å bruke private alternativer. Gjennomsnittskostnaden i DRG-systemet er langt høyere enn prisene ved private spesialistsenter. Dagens DRG-priser fremkommer bl.a. ved at offentlige sykehus er dårlig organisert.
• Jeg kan vise til at private spesialisthelsetjeneste tilbyr øyeblikkelig hjelp til 60% av DRG-kostnadene. Når det gjelder leddbrudds-operasjoner, kan Røde Kors i Oslo gjøre dette for 45 %  av DRG-prisen. Dette er meget interessant for Fylkeskommunen som jo får 45 % av DRG-kostnadene fra staten. Dette viser med all tydelighet hvor interessant det er for fylkeskommunen å opptre som bestiller. Vi får økt volum for langt lavere pris.
• Dette betyr for eksempel at vi kan få langt mere for 50 millioner kroner ved konkurranse-utsetting. Slik sett er det et tankekors at jeg nettopp har hatt en særskilt forhandlingsprosess med sykepleierne som kostet fylkeskommunen 25 millioner kroner i økte lønnsutgifter uten at jeg har noen garanti for noen aktivitetsøkning.  Alternativt kunne jeg ved å kjøpe spesialisthelsetjenester eksternt for samme beløp, lagt til 45 % av DRP-overføringer fra staten på de 25 millionene.

• Mener du man bør skille fylkeskommunens rolle som bestiller og produsent av helsetjenester?
• Ja, jeg tror på en større grad av fristilling av sykehusene. Som et ledd i denne fristillings-prosessen har Akershus Fylkesting allerede vedtatt at det opprettes styrer for Sentralsykehuset i  Akershus og Bærum sykehus som en prøveordning for to år. Det arbeides videre med å klarlegge myndighets- og ansvarsforholdene mellom de ulike politiske og administrative ledd. I forbindelse med denne fristillings-prosessen søker Akershus fylkeskommune å etablere et prosjekt i samarbeid med Forum for organisasjonsutvikling i sykehus (Steine 2).
•  Jeg tror også på en gradvis endring av fylkeskommunens rolle slik at den i mindre grad preges av å ivareta arbeidsgiver-rollen og i større grad dyrker frem rollen som bestiller av spesialisthelsetjenester. Dessuten tror jeg at spesialisthelsetjenesten i økende grad vil foregå gjennom aktører som ikke er fylkeskommunalt eiet. For min del bør de gjerne være private. Men jeg tror aldri man vil tillate fullt frislepp.
• Jeg tror i midlertidig at vi kan forebygge en todeling av helsevesenet ved at fylkeskommunen kjøper private helsetjenester. Det vi da gjør er å utnytte privat kapasitet ved å gi de prioriterte venteliste-pasientene et slikt tilbud.

• Kan de privat-praktiserende spesialister spille en økende rolle? 
• Ja, det tror jeg. De har en organisering som er meget effektiv og som kan gi en maksimal aktivitet. De nye driftsavtalene mellom fylkeskommunen og de private spesialistene vil etter min mening fremme felles interesser. Fylkeskommunen vil være interessert i at de utfører både utredning og behandling av sykehusenes kø-pasienter og de vil være interessert i å få et driftstilskudd av fylkeskommunen.  Jeg er innstilt på at alle de avtaleløse spesialistene skal få tilbud om avtale hvor vi blir enige med den enkelte lege om at de ivaretar hensiktsmessige forpliktelser overfor fylkeskommunen.

• Men i avtaleteksten fremgår det klart at de som har avtale i dag, og de som eventuelt får sin avtaleløse praksis konvertert, ikke skal tilforpliktes andre oppgaver enn i dag? Er dere uenig i avtaleteksten her?
• Nei, vi tolker ikke avtalen på noen annen måte enn Legeforeningen. Men den nye avtalen som er fremforhandlet mellom Kommunenes Sentralforbund og Den norske legeforeningen rører ikke ved avtalefriheten mellom fylkeskommunen og den enkelte spesialist. Bakgrunnen for reformen er spørsmålet om hvilke pasientgrupper de praktiserende spesialister ivaretar og om det er samsvar med helsevesenets prioriteringer.

• Men nå nekter Akershus fylkeskommune å betale for Akershus-pasienter som går til praktiserende spesialister i Oslo, er ikke det et tilbakeslag i forhold til fritt legevalg?
• Nei, så absolutt ikke. Akershus fylkesutvalg har sagt opp avtalen med Oslo om refusjon for gjestepasienter på kr 3,5 millioner kroner årlig fordi vi ønsker å bruke disse pengene til å opprette nye spesialisttjenester i Akershus. 
• Men vi vil ikke forby våre avtalespesialister å motta pasienter fra Oslo, og vi regner heller ikke med at Oslo vil nekte Oslo-spesialistene å behandle Akershus-pasienter. Den enkelte avtalespesialist vil dermed ikke bli berørt. De vil fortsatt motta sitt driftstilskudd fra Oslo/Akershus og sine refusjoner fra Rikstrygdeverket. Dersom Oslo skulle nekte spesielle pasient-grupper adgang til Oslo-spesialistene, ser jeg ikke bort fra at departementet vil gripe inn, sier Flatø som ikke ønsker å begrense pasientenes frie legevalg. Han har nå gått inn for å tilby 100 avtaler  til avtaleløse spesialister i Akershus. 

• Men det blir vel ikke flere spesialister i Akershus med dette i og med at disse tidligere jobbet avtaleløst?
• Nei, det blir ikke flere spesialister, men de vil i større grad rette sitt arbeid inn mot prioriterte pasient-grupper. Det vi skal sikre, er en større integrering mellom de offentlige institusjonene og de private spesialistene. 

• Det betyr vel sterkere styring av de private spesialistene?
• Jeg vil heller kalle det sterkere samordning. Det vil bety at privat-praktiserende spesialister vil få pasienter fra offentlige poliklinikker i betydelig omfang. Kritikken mot private  spesialister har gått på at de bare har vært et mellomledd mellom pasientene og de offentlige sykehus-poliklinikkene. Dette har generert en masse dobbeltarbeid. Denne dobbeltkjøringen vil vi nå unngå ved at praktiserende spesialister avlaster sykehusenes poliklinikker og henviser prioriterte pasienter direkte til sykehusene, sa helsedirektør i Akershus, Lars Erik Flatø, i dette intervjuet i Legekunsten NR 2/1998.
• Spørsmålet nå er om det ikke er mulig med en modernisering av et «eldgammelt planøkonomisk styringssystem» som opprettholder en «rasjonering» av helsetjenester i 2026? Med andre ord bør ikke et rikt land som Norge med flere leger pr innbygger enn kanskje noe annet land, sørge for å drive helsevesenet med et effektivt system basert på mere konkurranse slik Arbeiderpartiets Helse- og sosialsjef i Akershus, Lars Erik Flatø, klart viste var mulig men sin «Akershus-modell»?