Kan Legeforeningen løse sin egen «floke»?

Det var «stinn brakke» i Legenes Hus, den 6.10.2025, da Legeforeningen slo alarm om «Sykehusene i gjeldsfella – hvem tar regninga»?  Dette slaget om de store pengene kom etter at så mange som 5 000 av foreningens medlemmer allerede for ett år siden hadde gitt klar beskjed om at de var misfornøyd med jobben ved offentlig sykehus. Det er kanskje ikke lenger nok bare å rope etter mere penger.  Norsk helsevesen trenger mere enn noen gang et systemskifte? Utfordringen for Legeforeningen må være å ta et skikkelig grep for å bedre fremtiden både for leger og pasienter?

Redaktør Anne Beth Moslet           www.helsekøen.no

Ingen andre enn Legeforeningen vet best hvordan de kan løse sin egen «lege-floke»? Man skulle tro at mange av de bekymrede offentlige sykehus-leger ville bli fornøyd ved å få muligheten til å drive sin egen legevirksomhet eller klinikk i egen regi eller sammen med kolleger i avtalepraksis til både sin og pasientenes beste?  Kunne fremtidens løsning være å dele pasientbehandlingen på en mere rasjonell måte mellom offentlige sykehus og offentlig avtalepraksis? I dag er det ca 15 000 på i jobb på offentlige sykehus og bare 800 i avtalepraksis i hele landet?

Denne skjevdelingen kunne kanskje endres om Legeforeningen selv gikk i bresjen for å forme sin egen arbeidsdag sammen med pasientene ved å selv å få anledning til å administrere sin egen arbeidsdag?  Legeforeningen kunne kanskje også selv gå i bresjen for å dele spesialistutdanningen i Norge slik man gjør i andre land, nemlig mellom en sykehus- og en praksismodell? Som eksempel kan jeg nevne at en norsk urolog nevnte for meg at han i utlandet ville ha hatt valget til videre spesialisering mellom «office-urology» eller «hospital-urology».

For å prøve å sette en fremtidsrettet helsedebatt på sporet, republiserer jeg her et foredrag fra den tidligere «guru» i helseledelse ved Oslo Universitetssykehus, professor Ole Trond Berg fra 2008, som jeg vet at en av Legeforeningens medlemmer ønsket  publisert i YLF-bladets jubileumsutgave den gangen. Jeg ble bedt om å skaffe den til veie, men den passet ikke inn den gangen.  Men her kan interesserte leger og andre lese Bergs interessante refleksjoner om fremtidens industrielle helsemodell som jeg publiserte som redaktør i tidsskriftet Legekunsten i NR 1/2008.

«Renessanse for praksisklinikken?»

Et fremtidssenario kan være en fristillende tilbudsidepolitikk, en oppløsning av de medisinskindustrielle «monstre» og mere tilbudssideeksperimenter og markedstilpasning. Via en «privatisering» av tilbudssiden og en delvis privatisering av etterspørselen kan praksisklinikken få en renessanse. (Legekunsten NR 1/2008)

Redaktør i Legekunsten (1993-2010) : Anne Beth Moslet   

• Jeg skal se litt fremover og si litt om hva som kan komme til å skje innen helsesektoren. Utgangspunktet er at vi har en dynamisk tilbudsideutvikling og en umettelig etterspørsel som skaper en selvforsterkende utvikling, sa professor Ole Berg i sitt foredrag: «Helse-Norge» i morgen mellom offentlig og privat, mellom stordrift og smådrift» på administrasjonskurset til Praktiserende Spesialisters Landsforening på Quality Hotell på Røros 24.-27. januar i 2008. Her gjengis utdrag av foredraget.

• Med den utviklingsdynamikken den offentlige finansieringen er med på å skape, vil problemene vokse. Men de offentlige finansieringsproblemer er imidlertid ikke bare skapt av det offentlige tilbudet. Det er også skapt av den bevissthet den offentlige finansieringen skaper, både blant tilbyderne og pasientene.
• Helsetjenesteleverandørene blir mere kravstore når kravene kan rettes mot anonyme skattebetalere enn når de rettes direkte til pasientene. Det samme gjelder de ytre leverandørene av varer og tjenester til klinikken. 
• Her er det to typer tiltak. Å bremse tilbuds- eller etterspørselssiden er ett tiltak. Men å bremse tilbudssiden er teknisk umulig, fordi utviklingen skjer internasjonalt. Og det å bremse etterspørselssiden, er politisk umulig eller i alle fall svært vanskelig. Da gjenstår en annen type tiltak, nemlig å effektivisere begge deler.
• Mye ved oppmerksomheten i norsk og internasjonal helsepolitikk er nettopp rettet mot tilbudssideeffektivisering. Jeg skal imidlertid vise at slike effektiviseringsmotiverte tiltak ikke vil være nok og at etterspørselsbremsing vil bli nødvendig.
• Den opprinnelige klinikken, den som vokste frem i antikken og dominerte slutten av det 19. århundre var praksisbasert. På slutten av det forrige århundre var den praksisbasert i den forstand at den ble organisert i avdelinger på sykehusene, utformet av overleger som «overlege-praksiser».
• All makt sprang ut fra den kliniske kompetansen og den fremste kliniker, var overlegene på de offentlige sykehusene. Den overordnede ledelse var bare en forlengelse av den kliniske. Det fantes ingen atskilt, eksternt fundert ledelse. På tilsvarene måte var det ingen styring nedenfra, fra mobile og «utro» pasienter. Legene styrte og styrte kollegialt, ikke kompetitivt.
• Vi hadde tilsvarende styring i de gamle håndverk, laugstyring. Men i løpet av det 19. århundre ble alle de varefremstillende håndverk radert bort. Ovenfra kom «kapitalister» og deres «ingeniører» og industrialiserte produksjonen. Litt for dyre mennesker ble erstattet av maskiner og billigere mennesker og produksjonen ble dermed gjort strengt prosess-basert og konkurranseutsatt.

Indualiseringen

• Klinikken ble imidlertid ikke industrialisert. Legene motarbeidet aktivt en slik utvikling. Kunnskapsmessig var den også nokså prematur. Men nå kommer industrialiseringen innen helsesektoren hos oss som i andre land. De første fremstøt kom i 1975. De neste 20 år senere. De siste førte frem til sykehusreformen i 2002.
• Industrialiseringen krever styring ovenfra fordi den innebærer å gjøre klinikken om til en stor «sosial maskin», med stor grad av arbeidsdeling og detaljert prosesstyring. Parallelt med denne utviklingen har det skjedd en utvikling av opptaks-områdene fra fylker i 1975 til regioner i 2002.
• Industrialiseringen impliserer intensive, databaserte behandlingslinjer . Det forutsettes at det gis sykdomsbehandling, ikke pasientbehandling og pasientomsorg. Det lages et skille mellom «produksjonsarealene» og «omsorgsarealene». Industrialiserngsprosessen forsinkes av «politikk». Mellom sykehusene er det den «ytre» politikken som bremser utviklingen. Innad i sykehusene er det den «indre» interesse-baserte politikken som bremser utviklingen.
• Det er usikkert hvor politisk mulig det blir å føre industrialiseringen videre, spesielt under offentlig hierarkisk styre. Dette er imidlertid hva en slik politikk vil innebære:
• En tiltagende spesialisering av oppgaver. 
• En tiltagende standardisering av oppgaveutførelsen.
• En tiltagende innføring av undersøkelses- og behandlingslinjer.

   Gradvis industrialisering

Gradvis kan en slik industrialisering føre til at dyre mennesker erstattes av maskiner (til dels roboter) og billigere mennesker, kortutdannede «medics». Som håndverkerne ble erstattet av arbeiderne, kan legen i noen grad erstattes av «ferdighetstestet» personell som det het i Helse-Østs strategiplan. 

    Industrialiseringen kan også bli koblet til ambisiøse samfunnsmedisinske planer. 

Bedhandlingslinjetenkningen kan kobles til tenkningen om «»disease-management» eller enda mer allment som «The medical management of lives». Får vi en slik utvikling trekkes også allmennmedisinen inn i det utvidede medisinskindustrielle kompleks.

   Standardiseringen av tjenestene og formaliseringen av kunnskapen, gjør det ikke bare mulig for helsearbeiderne å dytte ut helseprofesjons-utøvere.  Den gjør det også i økende grad mulig for pasientene selv å ta over mere og mere av undersøkelsene og behandlingen. Vi får i økende grad «selvbehandlingsmedisin» særlig for mennesker mellom 10 og 70 år som ikke er altfor dårlige.

Praksis-klinikken

  Et fremtidssenario kan være en fristillende tilbudspolitikk, en oppløsning av de medisinskindustrielle «monstre» og mer tilbudssideeksperimenter og markedstilpasninger. Den hierarkiske styringens svakhet viser seg. Man får mere konkurranse og etter hvert større grad av privatisering.

  Praksisklinikken kan få en ny vekst. Men fristilling kan også forsterke ikke-industrielle tendenser. Gradvis må spørsmålet om privatisering også av deler av finansieringen tas opp. Folk vil venne seg til det og praksisklinikkene blir mer pasientorientert. Den nye genetikken gir premisser også for somatisk individualisering. Det kan gå mot en meget interessant renessanse av praksisklinikken.

  En ekte praksisklinikk er også en etisk bevisst klinikk. Det vil si en klinikk som også kan utfordre pasientene og ansvarliggjøre dem. Hvis man får en større praksis-sektor, er den avhengig av at klinikkene holder hverandre i ørene også faglig etisk.

En løpende fare vil være at noen lar seg friste i helt kommersiell retning. Et mulig, men ikke mest sannsynlig perspektiv, er at praksis-klinikker og institusjoner ikke kan eies av investorer, bare av ideelle organisasjoner, kanskje også offentlige og av helsepersonell og til og med på ikke-kommersielle non-profit premisser.

  Men en slik utvikling er også avhengig av hvordan synet på mennesket utvikler seg.  Den er avhengig av at mennesket blir sett på som noe som har verdi i seg selv. Praksismedisin fordrer at vi ser pasientene som etikkbærende vesener. Det fordrer at vi legger merke til «hiin Ænkelte» som Kierkegaard sa, avsluttet tidligere professor i helse-ledelse ved OUS, Ole Trond Berg, som er viden kjent også for det som den gangen rett og slett bare ble kalt: «Ole-Berg-Skolen».

SLUTT-kommentar fra AB Moslet:  Økningen i antall sykehusleger har ikke kuttet pasientkøer i vårt århundre.  Tvert i mot. Hva med å få flere sykehusleger ut i effektiv avtalepraksis i stedet for å stuve dem sammen i kø-sykehusene?

Det nærmeste man nå kommer til den gamle «praksis-klinikken» drevet av overleger på offentlige sykehus, er dagens såkalt «avtalepraksis» drevet av spesialister utenfor offentlige sykehus etter avtale med de fire regionale helseforetakene (Helse Sør-Øst, Helse Vest, Helse Midt og Helse Nord). Dette er trolig den enkleste, mest effektive og rimeligste måten å kutte helsekøene på uten en økonomisk to-deling av det offentlig finansierte spesialist-tilbudet.   En økning av antall effektive avtalespesialister i praksis utenfor sykehus i hele landet vil således også kunne åpne for et «dobbelt-spor» for norske lege-spesialister som ønsker en alternativ jobb til dagens offentlige sykehus i en avtalepraksis. Vedlegger SSB-tall som viser antall sykehusleger kontra avtalespesialister til ettertanke.  Det burde f eks være av interesse for RHF-ene å måle differansen på kostnaden til drift av poliklinisk virksomhet i sykehus kontra avtalepraksis? Flere helseministre også fra Arbeiderpartiet har tatt til orde for å få frem slike tall i intervjuer med meg i Legekunsten.  Men slike tall har så vidt jeg vet – enn så lenge – ikke fremkommet i den offentlige debatten.